申请单位名称

法人代表

单位注册地址

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单位经营地址

邮编

单位电话 

单位传真

网 站 名 称  、域 名

I  P

中  文

英   文

1．

2．

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6．

1.

2.

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1.

2.

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注册资金

                （万元）

单位人数

（人）

固定资产

                （万元）

服务器

（个、组）

股权结构

申 请 项 目

股东（法人名称、自然人姓名）

1.

2.

3.

4.

5.

出资额： 

1.

2.

3.

4.

5.

1．音乐娱乐产品            

2．游戏

产品

游戏产品运营

网络游戏虚拟货币发行

网络游戏虚拟货币交易

3．艺术品

4．演出剧（节）目、表演

5．动漫产品

申请联系人

6．网吧内网络文化产品经营

办公电话

7．展览、比赛活动    

手机号码

受理单位意见（章）

许可证省（市）内编号

文化厅局传真号码

（本栏由受理地文化厅局填写）

传真

E_mail

申报单位法人签字

申报单位章

年   月   日

许可证全国统一编号

（本栏由文化部文化市场司填写）